Dolor torácico no cardíaco (DTNC): El enfoque gastroenterológico que el cardiólogo debe comprender

DTNC es un síndrome clínico caracterizado por dolor retroesternal similar a la angina con dolor opresivo o malestar retroesternal que irradia a espalda, cuello, brazos y mandíbula con una duración de 5-15min; inducidos por la actividad física, el estrés, la ingestión abundante de alimentos, la exposición al frío y mejoran con el reposo o con el uso de nitroglicerina,4 donde se han excluido causas cardiovasculares aguda siendo la siguiente valoración descartar enfermedad cardíaca crónica, lo cual incluye un electrocardiograma y prueba de esfuerzo y puede requerir angiografía coronaria, angio-TAC, y la decisión de los mismos debe ser decidida por el cardiólogo⁴.

La epidemiología DTNC no ha sido completamente estudiada, se estima que en Estados Unidos el 23% de las personas llegan a presentar este síntoma alguna vez en su vida4. con una edad promedio de presentación de 41.1±11.9 y con predominio en el género femenino (61%), presentando una menor calidad de vida en los pacientes con DTNC5 por tener niveles más altos de ansiedad y depresión siendo entre el 17 – 75% de los pacientes padecen algún trastorno psiquiátrico².

La fisiopatología del DTNC es compleja entre el esófago y el corazón, ya que ambos órganos comparten inervación sensorial¹; La acidificación esofágica genera descenso en el flujo coronario en pacientes con el síndrome X, un padecimiento caracterizado por síntomas típicos de angina, con prueba de esfuerzo positiva (descenso típico del segmento ST) pero con arterias coronarias angiográficamente normales y sin causas extracardíacas². La reducción en el flujo sanguíneo coronario precipita dolor típico de angina, sugiriendo la presencia de un reflejo esófagocardíaco mediado por fibras vágales. Así mismo la isquemia esofágica inducida por el espasmo esofágico o la contracción anormal del esófago es una de las causas de dolor¹. Los mecanismos fisiopatológicos en dolor torácico funcional son todavía más complejos e involucran una combinación de hipersensibilidad esofágica, sensibilización central y periférica, procesamiento central alterado de estímulos esofágicos, alteraciones en las propiedades mecanofísicas del esófago, desregulación autonómica y comorbilidades psicológicas y puede incluir una serie de factores como exposición esofágica anormal a sustancias ácidas y no ácidas, retardo en el vaciamiento esofágico, hipersensibilidad, trastornos de la motilidad y anormalidades de la circulación esofágica.

Hay que tener en consideración que enfermedad coronaria y esofágica pueden coexistir. El mismo puede ser ocasionado por padecimientos esofágicos, osteomusculares, pulmonares o psiquiátricos.

Dentro de los esofágicos, el más común es la ERGE 80.5%, cerca del 50% de los pacientes con DTNC tienen exposición esofágica ácido (EEA) anormal medida por pHmetría de 24h, considerándose al dolor retroesternal como una manifestación atípica de la enfermedad. 4Otros padecimientos incluyen los TRASTORNOS MOTORES ESPÁSTICOS prevalencia 19 – 33% de las causas de DTNC 5 y el DOLOR DE TIPO FUNCIONAL asociado a hipersensibilidad visceral, pirosis funcional, globus esofágico y disfagia funcional^4-5.

Todo paciente que debuta con dolor torácico debe ser evaluado en forma inicial por un cardiólogo con el fin de descartar enfermedad coronaria. Dado que la causa más común es la ERGE, si no existen síntomas de alarma como disfagia, pérdida de peso, anemia no explicada, se puede iniciar el manejo con una prueba terapéutica con IBP por 2-4 semanas, también ha sido evaluada en pacientes con enfermedad coronaria demostrada y persistencia de angina, con mejoría sintomática, pero disminución significativa de las visitas a urgencias y hospitalizaciones por dolor agudo³. Si hay disfagia o manifestaciones de alarma, se debe hacer una ENDOSCOPIA siendo útil para descartar enfermedad orgánica, valorar los fenotipos endoscópicos de ERGE, descartar la presencia de esofagitis eosinofílica y otras lesiones mucosas causantes de dolor, incluyendo infecciones o producidas por medicamentos, o incluso lesiones mucosas gástricas proximales causantes de dolor torácico⁴. Los consensos más recientes de ERGE Porto y Lyon concluyen que hasta el 15% de la población general puede tener esofagitis grado A, y que la variabilidad interobservador con esofagitis grado B es alta, por lo que concluyen que solo la presencia de esofagitis grado C y/o D debe considerarse diagnóstica de ERGE⁵.  

A

B

C

D

Manometría Esofágica de Alta Resolución

Es el mejor método para descartar trastornos motores del esófago (TME) según la Clasificación de Chicago; aunque no se ha descrito una asociación directa entre alguna variable de MAR con DTNC, se ha reportado aumento en amplitud de contracción en el segmento 3 en pacientes con hipersensibilidad al ácido y DTNC, y un estudio reportó una sensibilidad del 75% y una especificidad del 98% para la MAR con topografía esofágica para el diagnóstico de espasmo esofágico. Recomienda realizar manometría como parte de la evaluación del DTNC tomando en cuenta varias consideraciones: 1) si se sospecha ERGE para establecer posición del electrodo de pH/IIM-pH; 2) DTNC se acompaña de disfagia para descartar trastornos espásticos y obstrucción 3) DTNC es aislado y no hay mejoría con IBP y 4)si se acompaña de enfermedades sistémicas con potencial afección esofágica⁵.

pH-metría de 24h con catéter o cápsula inalámbrica y pH-metría con impedancia

son las pruebas más útiles para detectar ERGE como causa de DTNC ayuda a demostrar exposición esofágica anormal al ácido, reflujo no ácido o ácido refractario. Si la evaluación es negativa, se debe considerar descartar comorbilidad psiquiátrica. La pHmetría con impedancia es considerada como la prueba estándar de oro para diagnosticar ERGE, pero es invasiva⁴.

El tratamiento preferentemente debe ser dirigido al mecanismo fisiopatológico, y puede incluir IBP (a doble dosis durante al menos 2 meses para el DTNC relacionado con ERGE), NEUROMODULADORES (DTNC funcional cuando no hay respuesta satisfactoria con otros tratamientos teniendo los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina (ISRN) de manera principal, aunque algunos agentes con efecto sobre los receptores de serotonina, como el tegaserod, y los agonistas de adenosina como la teofilina), y/o RELAJANTES DE MÚSCULO LISO (óxido nítrico, antagonistas del calcio y anticolinérgicos, se utilizan en el DTNC asociado a trastornos motores espásticos, pero su eficacia es limitada y se asocian a efectos adversos). En casos seleccionados la terapia ENDOSCÓPICA 1) inyección de toxina botulínica es una alternativa para el tratamiento del DTNC asociado a trastornos espásticos del esófago en pacientes que no son candidatos a miotomía o dilatación neumática 2) miotomía peroral endoscópica en DTNC para trastornos espásticos del esófago; la PSICOLÓGICA (terapia cognitiva conductual) la hipnoterapia, la biorretroalimentación y la terapia Johrei son alternativas en casos refractarios o complementarias a tratamiento del DTNC  y  la QUIRÚRGICA como tratamiento del DTNC se basa en la miotomía del segmento esofágico afectado y se limita a trastornos espásticos del esófago, debe ser realizada por un cirujano experto y en casos altamente seleccionados^4-5.

El diagnóstico diferencial de DTNC es extenso e incluye padecimientos torácicos, vasculares, gastrointestinales, musculoesqueléticos y psiquiátrico¹.  El DTNC una evaluación multidisciplinaria que incluya al gastroenterólogo, neumólogo, reumatólogo, ortopedista, neurólogo y psiquiátrica⁵.

Bibliografía  

1. Fenster PE, Sorrell VL. Evaluation of chest pain —- a cardiology perspective for the gastroenterologist. En: Fass R, Eslick GD, editores. Noncardiac Chest Pain —- A Growing Medical Problem. San Diego: Plural Publishing; 2007. p. 15—23.

2. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory re ux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal re ux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil. 2017;29:1—15, http://dx.doi.org/10.1111/nmo13067.

3. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut. 2018;67:1351—62.

4. Gyawali CP, Rena Yadlapati 2, Ronnie Fass , et al. Diagnóstico moderno de la ERGE: el consenso de Lyon. Gut   2024-5;73(2):361-371

5. Rena Yadlapati ¹ , ¿Peter J. Kahrilas ² , ¿Mark R Fox ^{3 4} , Albert J. Bredenoord et al. La Clasificación de Chicago de los trastornos de la motilidad esofágica, v4.0. Neurogastroenterol Motil 2021;33(1):e14058

Autor

• Doctora Sandy Llivicura Molina.

• Especialista en Gastroenterología.

• Subespecialista en Neurogastroenterología.

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• Cuenca: Consultorios Monte Sinaí Torre 4 PB Consultorio 6
• Gualaceo: Corporación Victoriamed

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